Ja, ik steun Pola van der Donck en word donateur!

Hierbij machtig ik de Pola van der Donck Stichting tot wederopzegging mijn bedrag van € 10,- per maand af te schrijven van:

Rekeningnummer *
Bank:
Giro:
Om hoge administratiekosten te voorkomen zullen wij uw bijdrage per kwartaal van uw rekening afschrijven. Mocht u de voorkeur geven aan een maandelijkse afschrijving, geeft u dat dan hier aan:
Ik geef de voorkeur aan een afschrijving per maand ipv per kwartaal.
Naam: *
Voorletters: *
Geslacht: *	Man Vrouw
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Geboortejaar: *
Telefoon: *
E-mail adres: *
Mogen wij u via e-mail op de hoogte houden hoe uw geld besteed wordt? Ja Nee
Velden met een * zijn verplicht

Let op, automatische machtiging is alleen mogelijk voor Nederlandse bank- of girorekeningen!

Steun anders