Steun anders

Ik steun de Pola van der Donck op een andere manier met:

Bedrag:	euro cent
Wijze van betaling:	per maand per kwartaal per jaar
	Meermalige machteging Eenmalige machteging Stuur mij een acceptgiro
Rekeningnummer *
Bank:
Giro:
Naam: *
Voorletters: *
Geslacht: *	Man Vrouw
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Geboortejaar: *
Telefoon: *
E-mail adres: *
Mogen wij u via e-mail op de hoogte houden hoe uw geld besteed wordt? Ja Nee
Velden met een * zijn verplicht

Let op, automatische machtiging is alleen mogelijk voor Nederlandse bank- of girorekeningen!